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24 de Agosto de 2004., Wall Street Journal
Tratamento Silenciado
Ginecologistas amiúde não citam Procedimento Menos Invasivo para tratar Fibromas, Território de outros Especialistas.
Por KEVIN HELLIKER e LAUREN ETTER - Repórteres do THE WALL STREET JOURNAL
Centos de milhares de mulheres vão ao ginecologista todo ano com um problema comum chamado Mioma Uterino. Quando isto é severo, a maioria delas obtém a mesma recomendação: a histerectomia ou remoção do útero.
Em anos recentes, um procedimento menos invasivo, conhecido como embolização das artérias uterinas o EAU tem estado crescendo em popularidade. Todavia algumas pacientes e ate mesmo alguns ginecologistas, dizem que muitos ginecologistas não estão contando a seus pacientes sobre esta alternativa
Um estudo apresentado num congresso médico em 2002 encontrou que de 100 pacientes de EAU no Hospital Memorial Noroeste de Chicago, 79 tinham sabido do procedimento através de uma fonte diferente do ginecologista. Um estudo da Escola de Medicina da Universidade de Yale em 2003 encontrou que 13 de 21 pacientes de EAU souberam do procedimento pela Internet.
“É triste” diz Juergen Eisermann, um ginecologista que é diretor médico do Instituto de Medicina Reprodutiva do Sul da Flórida. “Estamos fazendo um desserviço não mencionando todas as opções”.
Na grande maioria dos casos, a EAU traz alivio para os miomas uterinos, e tem um tempo de recuperação bem menor que a histerectomia. Estes tumores não são cancerosos, mas o seu crescimento pode ser debilitante. A EAU corta o suprimento de sangue para estes tumores, causando o seu encolhimento.
Alguns ginecologistas responsabilizam a falha para informar pacientes sobre EAU no fato que ginecologistas não realizam este procedimento. Ao invés, membros da especialidade conhecida como radiologia intervencionista fazem EAU. Quando ginecologistas perdem a chance de realizar uma histerectomia, eles também perdem aproximadamente $2000 em honorários que poderiam ter ganhado.
“Quando você esta sentada em um consultório ginecológico, e eles sabem que seu sustento depende do serviço que eles provêem, eles estão menos adeptos para te encaminhar para um outro especialista” diz Ruth Shaber uma ginecologista que dirige a saúde da mulher em Kaiser Permanente, na Califórnia do Norte, uma grande organização de proteção à saúde.
Ginecologistas nos EUA realizam ao redor de 200.000 histerectomias por mioma todo ano, significando que $400 milhões em honorários estão em jogo anualmente. Mulheres que podem ter problemas no útero quase sempre vão, ou são encaminhadas para ginecologistas, os profissionais médicos peritos no útero.
Ao redor de 15.000 mulheres com miomas tem realizado EAU anualmente nos EUA. Mas não tem ouvido sobre EAU dos ginecologistas. “Meu ginecologista não disse uma palavra sobre EAU” diz Collette Styles, cujo sangramento intenso provocado por miomas fez ela visitar Thermutus McKenzie, um ginecologista
de Atlanta. Depois que o Dr. McKenzie recomendou a histerectomia, diz a Sra. Styles, de 36 anos de idade, ela foi para a Internet e soube sobre a EAU. “Eu não queria que ninguém me cortasse. Eu não queria que ninguém tirasse o meu útero”, ela diz.Depois de realizar a EAU em Janeiro, ela deixou o hospital no mesmo dia, portando um Band Aid. Ela voltou a trabalhar como aeromoça uma semana depois, livre de problemas por miomas, ela diz. Uma histerectomia teria encalhado ela por pelo menos oito semanas. O Dr. McKenzie não retornou as ligações ou requisição escrita para fazer comentários.
Alguns ginecologistas estão contando para seus pacientes sobre a EAU, e algumas pacientes escolhem a histerectomia mesmo depois de saberem sobre o outro procedimento. Mas os radiologistas intervencionistas e alguns ginecologistas dizem que a maioria das mulheres com miomas são candidatas para EAU e devem saber sobre isto.
"Se ginecologistas fizessem EAU, o procedimento seria realizado 100.000 vezes por ano”, ao invés de 15.000, afirma Robert Vogelzang, chefe de radiologia intervencionista do Hospital Northwestern Memorial emChicago.
Miomas crescem no útero em aproximadamente a metade das mulheres, atingindo as de raça áfrico-americana com maior freqüência. A metade das vezes, não provocam sintomas e não requerem tratamento. Mas ignorar os miomas resulta impossível para 25% de todas as mulheres. Em estes casos, os miomas causam sangramentos que podem levar a anemia e outros problemas. A dor pode ser debilitante.
Tipicamente, os sintomas atingem a mulher entre os 35 e 50 anos. Ginecologistas comumente recomendam como primeiro passo, para estas mulheres tentarem tratamento não cirúrgico, tal como as pílulas anticoncepcionais para reduzir o fluxo menstrual. Mas estas medidas geralmente não funcionam por períodos longos e então, ginecologistas tipicamente recomendam uma cirurgia maior.
Para mulheres que querem preservar a possibilidade de dar a luz, ginecologistas tendem, todavia a recomendar outro procedimento, miomectomia, a remoção cirúrgica dos miomas individualmente, mas não do útero como um todo. A miomectomia realizada por ginecologistas pode ser uma cirurgia mais elaborada que a histerectomia, com maior perda de sangue e uma longa e mais difícil recuperação.
A histerectomia é o tratamento ginecológico standard para mulheres com miomas que não estão planejando ter filhos. Tipicamente realizada através do corte no abdome da paciente, coloca um fim permanente para os miomas de útero. Outra virtude da histerectomia é que reduz o risco de outras condições do útero, incluindo os raros casos de câncer. Mas a histerectomia é uma operação maior, requerendo de anestesia geral e os riscos que a acompanham incluindo reações alérgicas potencialmente fatais.
Recuperação rápida.
A EAU feita sob o menor risco da anestesia local envolve uma pequena incisão na virilha direita. Um cateter é introduzido dentro da artéria femoral e guiado para dentro da artéria uterina. Um agente embolizante, que funciona como uma pequena rolha, é injetado para cortar o fluxo de sangue para os miomas. O cateter é então retirado, deixando tipicamente só um corte na pele que é tampado com uma espuma de gel e coberto por um Band-Aid. Os pacientes deixam o hospital ou clinica no mesmo dia. Muitos seguros e organizações de proteção à saúde agora cobrem EAU.
Embora poucas mulheres vão para cirurgia e perdem um órgão a EAU não esta livre de risco. Entre as mais de 40.000 mulheres que realizaram o procedimento em EUA desde 1996, sabe-se que quatro morreram de infecção ou outras complicações, de acordo com a Sociedade de Radiologia Intervencionista.
Mas quando comparado com a histerectomia, que em se é um procedimento de muito baixo risco, a EAU pode ter um menor índice de complicações, incluindo a morte. Um estudo da Universidade de Georgetown com 102 pacientes de EAU e 50 pacientes de histerectomias apresentado num congresso médico em 2003, encontrou que as pacientes de EAU tiveram a metade das complicações daquelas submetidas a histerectomia.
Esta é a informação que Angela Augustine-Daye diz desejar que seu ginecologista tenha dado para ela. Mas quando a Sra. Augustine-Daye, um detetive de policia em New Haven, Connecticut, de 40 anos de idade, visitou um ginecologista no último ano com dor e sangramento causado por miomas, ela diz que ele não mencionou EAU, mas recomendou histerectomia. Normalmente cética devido ao seu trabalho como detetive, a Sra. Augustine-Daye diz que simplesmente confiou no médico, Carl M. Cassin.
Depois de fazer a histerectomia, a Sra. Augustine-Daye ficou infetada, quase morreu e perdeu um ano inteiro de trabalho. Somente depois da histerectomia ela soube sobre EAU. “Eu sinto uma espécie de culpa porque sou velha o suficiente para saber melhor, e eu meramente confiei nele” ela diz sobre o Dr. Cassin. O doutor não retornou as ligações ou requisição escrita para fazer comentários.
Muitos estados têm elaborado leis do, assim chamado, consentimento informado, requerendo que os médicos contem para os pacientes todas as “alternativas razoáveis” à cirurgia. Adicionalmente, as sociedades médicas tais como a Associação Médica Americana e o Colégio Americano de Ginecologia e Obstetrícia têm feito do consentimento informado a pedra fundamental dos seus códigos de ética.
Especialistas em ética médica e peritos legais dizem que o termo “alternativa razoável” é considerado por médicos como a liberdade de ter que mencionar sobre terapias caseiras e tratamento com ervas. Um procedimento recém inventado também não constituiria uma alternativa razoável, se existe, ainda, pouca pesquisa sobre o mesmo.
A associação de ginecologistas, conhecida como ACOG, declinou comentar se a EAU constitui uma alternativa razoável à histerectomia. A ACOG publicou um reporte em Fevereiro anunciando que a EAU efetivamente provoca alivio dos miomas com um baixo índice de complicações. Mas um panfleto desta organização sobre miomas foi enviado a pacientes fazendo nenhuma menção sobre EAU.
A sociedade diz que cada médico deve decidir se a EAU constitui uma alternativa razoável, “Dizer a eles que tipo de informação dão a seus pacientes – isto não estaria certo” Diz o Dr. Sharp da ACOG.
O porta-voz da ACOG sobre consentimento informado é Jeffrey L. Ecker, um ginecologista da Escola Médica de Harvard. “Se quer ou não que este procedimento específico tenha alcançado o ponto onde é reconhecido como alternativa depende do médico” diz Dr. Ecker. “Meu sentimento é que a EAU não tem alcançado este ponto” Ele diz que não tem estudado as pesquisas sobre o tema e não se especializa em tratar miomas.
Um ginecologista membro de Harvard toma uma posição oposta: Os pacientes devem ser informados sobre EAU . "Você deve absolutamente mencionar isto”, diz Elizabeth A. Stewart, diretor clínico do Centro de Miomas Uterinos do Hospital Brigham and Women's em Boston, que tem estudado sobre EAU e se especializa em tratar miomas. “Para muitas mulheres é uma opção razoável”.
Arthur Caplan, diretor de ética médica na Escola de Medicina da Universidade de Pensilvânia diz que é “obvio” que ginecologistas devem anunciar a disponibilidade da EAU para pacientes com mioma. Um ginecologista pode recomendar uma histerectomia ao invés, mas a paciente deve fazer a escolha informada, diz Dr. Caplan. "Quando uma especialidade médica legítima esta oferecendo uma alternativa que tem estado em volta por oito anos, você tem que contar a seus pacientes sobre isto”, ele diz.
A descoberta da EAU ocorreu por acidente em meiados dos ’90 da colaboração entre ginecologistas e radiologistas intervencionistas na França. Radiologistas gerais tradicionalmente tem obtido e estudado imagens antes e depois de cirurgias. Radiologistas Intervencionistas são aqueles que tem ganhado habilidade adicional para usar a última tecnologia de imagem para fazer procedimentos e reparos minimamente invasivos, geralmente manipulando delicados cateteres através dos vasos sanguíneos. Ao longo do caminho, eles têm virado expertos em controlar sangramentos mediante a inserção de agentes bloqueadores nestes vasos.
Os ginecologistas franceses recrutaram radiologistas intervencionistas para embolizar as artérias uterinas semanas antes de uma miomectomia, para controlar o sangramento durante a cirurgia. Resultou que a embolização por se mesma dramaticamente contraiu os miomas, eliminando os sintomas. Palavras sobre este desenvolvimento espalharam-se rapidamente através do grupo de radiologistas intervencionistas. Em 1996, membros desta especialidade começaram a proporcionar este procedimento em EUA.
Muitos ginecologistas rapidamente formaram equipes com radiologistas intervencionistas em hospitais como a Cleveland Clinic. O procedimento funcionou bem, e noticias sobre o mesmo se espalharam na Internet. Um grande número de mulheres, enfrentando uma recomendação para histerectomia dos seus ginecologistas, souberam sobre EAU conectadas (na Internet) e procuraram algum radiologista intervencionista.
Segunda opinião.
Muitas mulheres americanas estavam tendo uma segunda opinião sobre histerectomia por outras razões. Médicos realizam a cirurgia por miomas e outras condições ao redor de 650.000 vezes por ano em EUA, por uma taxa per-capita que é três ou quatro vezes mais alta que nos paises europeus. Embora estudos mostram que a indecência de complicações muito baixa, investigadores têm ligado a cirurgia com outros problemas, tais como depressão, disfunção sexual, ganho de peso, pressão sanguínea alta, e menopausa prematura.
Carla Dionne, 48, diz que visitou 16 ginecologistas de 1985 até 1998, esperando ouvir sobre uma alternativa à histerectomia como tratamento dos seus miomas de útero. O 17o sugeriu a EAU. Depois de fazer o procedimento, ela iniciou a Fundação Nacional Miomas Uterinos, uma organização sem fins lucrativos que oferece informação sobre histerectomia e suas alternativas.
O estímulo da investida na Internet ajudou radiologistas intervencionistas a conduzir estudos sobre EAU. Um estudo com 200 pacientes de EAU na Universidade de Georgetown, publicado no fascículo de Julio de 2001 do Obstetrics & Gynecology, encontrou melhora em 90% das pacientes após 12 meses. Houve somente um caso com uma complicação maior – uma embolia pulmonar, ou bloqueio, e foi resolvido com medicação.
Evan Myers, chefe de pesquisa clínica e epidemiológica no departamento de ginecologia e obstetrícia no Centro Médico da Universidade Duke, diz que radiologistas intervencionistas têm realizado assíduas pesquisas sobre EAU. “Eu fiquei impressionado que radiologistas intervencionistas fizeram o esforço de obter informação neste caminho” diz Dr. Myers. Após anos de estudo e copilando pesquisa sobre EAU, ele considera o procedimento uma alternativa viável à histerectomia.
Radiologistas Intervencionistas e alguns ginecologistas concordam que muitas mulheres podem se beneficiar das duas especialidades colaborando sobre EAU. Ginecologistas geralmente examinam a paciente antes e depois do procedimento. “Nos não conhecemos o sistema reprodutor tão bem quanto os ginecologistas conhecem” diz John Lipman, um radiologista intervencionista de Atlanta que tem realizado mais de 1.000 EAU. “Nos damos a bem-vinda ao seu envolvimento”. Um pequeno número de ginecologistas está tentando o longo e altamente especializado treinamento requerido para fazer EAU por eles mesmos.
Mas muitos ginecologistas permanecem em silencio sobre EAU. Em recomendação que Cindy Harding, na época 48, fosse submetida a histerectomia no último ano, Don Kratz de Springfield, Missouri, não mencionou a EAU. O Dr. Kratz diz em uma entrevista que ele não sabia se o seguro cobria o procedimento e que ele tinha ouvido que custa ao redor de $30,000.
Seguradoras geralmente cobrem EAU. E uma comparação de custo publicada este anos no periódico Radiology encontrou que a EAU custa ao redor de $6.800, incluindo hospital e honorários médicos, ou cerca de $1.000 a menos que a histerectomia.
Após saber sobre EAU na Internet, a Sra. Harding, uma executiva de um banco, teve o procedimento realizado por outro médico em Março do ano passado e tem estado livre de sintomas desde então.
Em 2003, Merrill Albert, acometida por sangramento e anemia, visitou uma ginecologista chamada Ruth Clemens no subúrbio de Atlanta. Depois que a Dra. Clemens diagnosticou miomas no útero, a ginecologista escreveu uma carta para o médico de cabeceira da paciente descrevendo como opções miomectomia e histerectomia. Perturbada com a idéia de fazer qualquer cirurgia a Sra. Albert, uma consultora de informática de 38 anos de idade foi para a Internet e soube sobre EAU. “Eu imaginei que a Dra. Clemens não tinha mencionado isto porque era contraria” diz a Sra. Albert.
Mas durante a sua visita seguinte com a Dra. Clemens, ela pediu para a Dra. Clemens repetir as opções frente a ela. A doutora disse miomectomia e histerectomia, diz a Sra. Albert.
"Então eu pergunte a ela sobre EAU” diz a Sra. Merrill. “E ela disse, “ ‘você não seria uma candidata para isto’ ”
"Eu sai andando de lá tão atordoada para perguntar por que ela não tinha dito nada sobre isto antes” diz a Sra. Albert. Em Outubro último, a Sra. Albert for submetida a EAU, realizada por um radiologista intervencionista e agora esta livre de sintomas.
A Dra. Clemens não retornou as ligações ou requisição escrita para fazer comentários.·
Linda Bradley, uma ginecologista da Cleveland Clinic, tem encaminhado mais de 300 mulheres para radiologistas intervencionistas para EAU e diz que 70% das mulheres com sintomas de mioma são candidatas para este procedimento. “Eu estou completamente apaixonada com este procedimento” ela diz.
A Dra. Bradley reconhece, entre tanto, que muitos em sua especialidade não compartilham a sua visão. “Quando eu dou uma conferência sobre este procedimento para ginecologistas,” ela diz, “a minha piada clássica é que preciso vestir um colete a prova de balas”.
